Déclarer un Événement Indésirable Grave associé aux Soins (EIGS)
La déclaration d’un EIGS a pour objectif de comprendre ce qui s’est passé, d’éviter que cela ne se reproduise et de renforcer la sécurité des femmes, des nouveau-nés et des professionnels.
Elle constitue une obligation réglementaire mais surtout un levier d’amélioration collective.
- Associé aux soins : survenu lors d’un acte diagnostique, thérapeutique, préventif ou d’un accompagnement.
- Grave : décès, mise en jeu du pronostic vital, ou déficit fonctionnel permanent probable.
- Inattendu : non prévisible au regard de l’état de santé ou de la pathologie.
La déclaration s’effectue via le portail national de signalement dans un délai de 24–48 h.
Ce que doit contenir la déclaration initiale (volet 1) :
- Une chronologie aussi précise que possible
- Les éléments factuels connus
- Une description anonymisée
Situations périnatales à signaler en priorité
Certaines situations périnatales bénéficient d’une attention particulière dans le cadre du dispositif national.
Lorsqu’elles surviennent, il est recommandé d’effectuer une déclaration rapide (volet 1) afin de faciliter l’accompagnement des équipes et de permettre une analyse partagée du parcours.
Situations spécifiques pour lesquelles un signalement précoce est utile :
- Encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI) du nouveau-né
- Mort in utero (MIU) à terme
- Naissance “outborn” (hors maternité adaptée au niveau de soins requis)
- Transfert ou réanimation néonatale complexe
- Situations organisationnelles sensibles
(retard de transfert, difficulté de coordination, indisponibilité de ressources ou de filière)
Ces situations sont identifiées comme prioritaires au niveau national (HAS 2025) et nécessitent un signalement exhaustif afin de soutenir l’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins.
Accompagnement par le Réseau Périnatalité Bretagne
Le Réseau Périnatalité Bretagne propose un appui méthodologique et collaboratif aux équipes confrontées à un Événement Indésirable Grave associé aux Soins (EIGS) en lien étroit avec le CAPPS Bretagne et l’ARS Bretagne.
Cet accompagnement vise à comprendre collectivement le déroulé de l’événement, à identifier les facteurs contributifs et à soutenir les professionnels dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des parcours.
Nos objectifs
- Favoriser une analyse systémique centrée sur le parcours, les interfaces et l’organisation.
- Soutenir les équipes dans un cadre confidentiel, bienveillant et non culpabilisant.
- Co-construire des actions réalistes et partagées, adaptées aux besoins des équipes et des établissements.
- Contribuer à une culture régionale de sécurité et d’apprentissage collectif.
L’accompagnement proposé par le Réseau Périnatalité Bretagne se déroule en plusieurs étapes, ajustées selon les besoins des professionnels qui sont détaillées dans le guide d’accompagnement.
Cet accompagnement repose sur la confidentialité, l’écoute et une approche non-culpabilisante.
Principes de la démarche
- Confidentialité & anonymisation systématique
- Objectivité et neutralité dans l’analyse
- Posture non culpabilisante
- Écoute et respect du vécu des équipes
- Protection des données (RGPD)
- Confiance et transparence dans l’ensemble du processus
Comment solliciter le réseau ?
Les professionnels peuvent demander un appui en envoyant à un mail à :
Experts mobilisés pour l’analyse
Le Réseau Périnatalité Bretagne peut faire appel à des experts externes pour enrichir l’analyse d’un EIGS. Leur intervention offre un regard neutre, pluriprofessionnel et bienveillant, au service de la compréhension du parcours et du soutien des équipes.
Leur rôle
- Apporter un regard extérieur et constructif
- Participer aux réunions préparatoires
- Contribuer à l’analyse systémique lors de la RMM
- Aider à formuler les questionnements et à identifier les facteurs contributifs
- Appuyer la relecture du compte rendu et du plan d’actions
Les experts externes interviennent dans un esprit d’écoute, de soutien et de collaboration, en apportant un regard neutre et complémentaire au service des équipes. Leur engagement bénévole traduit une volonté de contribuer à une démarche collective d’apprentissage et à une culture régionale de sécurité.
Qui sont-ils ?
Professionnels expérimentés issus :
- d’autres établissements de santé,
- de la PMI, du SAMU/SMUR, de l’HAD ou d’un réseau partenaire.
Documents utiles
en cours de construction
Documents régionaux
- Fiche réflexe EIGS – CAPPS Bretagne
- Guide régional d’accompagnement à l’analyse des EIGS – Réseau Périnatalité Bretagne
- Fiche de recueil du dossier anonymisé – RGPD
- Charte régionale des experts externes (PDF issu de votre document)
- Documents d’analyse & méthodes
- Support RMM (guide méthodologique HAS / CAPPS)
- Modèle de chronologie des faits
- Modèle de plan d’action (PAQSS, barrières, facteurs contributifs)
Références nationales
- HAS – Recommandations EIGS néonatals (2025)
- Décret 2016-1606 relatif aux EIGS
- Instruction DGOS 2023 relative aux DSRP