Adhésion - Réseau Périnatalité Bretagne - Réseau Périnatalité Bretagne

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Adhésion au Réseau
Périnatalité Bretagne

Le formulaire d'adhésion au Réseau Périnatalité Bretagne est réservé aux professionnels de santé du champ de la périnatalité et de la petite enfance, aux structures et/ou associations en lien avec la périnatalité. Toute adhésion est étudiée par l'équipe de coordination et sa validation peut prendre quelques jours. Des pièces complémentaires peuvent vous être demandées selon l'adhésion sollicitée, un mail vous sera adressé en précisant leurs modalités de transmission. L'acte d'adhésion au Réseau Périnatalité Bretagne est soumise au respect de sa convention constitutive et sa charte. Elles sont consultables à l'adresse suivante :

Pour plus d'information

Adresse

9 rue Capitaine Alfred Dreyfus,
35000 Rennes Email contact@perinatalite.bzh

Numéro de téléphone 02 99 63 12 62

Demande d'adhésion

Type d'exercice

Association

Enseignement

Établissement de santé (CH, CHU, EPSM)

Établissement médico-social

Étudiant

Libéral

Sans activité professionnelle

Territorial

Quel est votre type d'exercice

Quel est votre nom ?

Quel est votre prénom ?

Pour les associations, précisez votre champ d'activité

Anesthésiste réanimateur

Auxiliaire de puériculture/aide-soignante

Cadre de santé

DIM

Épidémiologiste/chercheur

Ergothérapeute

Étudiant en santé

Gynécologue/obstétricien

IBCLC/DIULHAM

Infirmier.ère

Kinésithérapeute

Médecin autre spécialité

Médecin généraliste

Médecin urgentiste

Orthophoniste

Pédiatre

Pédopsychiatre

Pharmacien

Psychiatre

Psychologue

Psychomotricien

Puéricultrice

Sage-femme

Sage-femme coordinatrice/coordonateur en maïeutique

Quelle est votre profession ou votre champ d'activité

N° RPPS ou N° ADELI. Pour les associations, merci de saisir les 9 chiffres suivant le W de votre numéro RNA qui figure sur le récépissé de la déclaration

Veuillez entrer un numéro RPPS ou N° ADELI valide

Dénomination de l'établissement ou de la structure (employeur)

La dénomination de l'établissement est requise

Email invalide

Veuillez entrer un numéro de téléphone valide

Adresse professionnelle

Veuillez entrer une adresse valide

Code Postal

Code postal valide

Ville

Ville invalide

Mot de passe

Mot de passe invalide

Les mots de passe ne sont pas identiques

Le mot de passe doit comporter au moins 6 caractères et les espaces ne sont pas autorisés

En cochant les affirmations suivantes, j'adhère au Réseau Périnatalité Bretagne

La convention constitutive et la charte du Réseau sont consultables à l'adresse suivante : https://perinatalite.bzh/pages/qui-sommes-nous/

Je déclare avoir pris connaissance de la convention constitutive et de la charte du réseau et en respecter les dispositions

Je souhaite recevoir les actualités du Réseau (newsletter, revue trimestrielle)

Vous devez prendre connaissance de la convention du réseau pour continuer

Je donne mon accord pour l'utilisation de mes données dans les annuaires professionnels

Les annuaires ont pour objectif de participer à la coordination de la prise en charge des femmes, des enfants et des familles dans les différents champs de la périnatalité (suivi de la grossesse, accompagnement psycho-social, suivi des enfants vulnérables, addictions ...)

Sur le site du Réseau (espace public et espace adhérent)

Uniquement dans l'espace adhérent (réservé aux professionnels)

Je refuse de figurer dans les annuaires

Veuillez faire un choix

Je souhaite adhérer en tant qu'échographiste dans le cadre du dépistage de la Trisomie 21

Un contrat d'engagement spécifique vous sera adressé par retour de mail. Une copie de votre DIU d'échographie obstétricale et une copie de votre EPP avec les notes obtenues devront être jointes au contrat d'engagement dûment complété et nous être adressés par mail.

Oui

Non

Veuillez faire un choix

Je souhaite participer au dispositif de suivi des enfants vulnérables en tant que médecin pilote

Un contrat d'engagement dans le dispositif de suivi des enfants vulnérables vous sera adressé par retour de mail .

Oui

Non

Veuillez faire un choix

Je souhaite m'inscrire en tant que professionnel·le·s formé·e·s en allaitement

Il s'agit de vous référencer auprès du réseau (listing interne) et, avec votre accord, pour communication aux usagers (listing partagé, notamment sur le site internet du Réseau).
Une copie de votre diplôme vous sera demandée par retour de mail.

Oui

Non

Veuillez faire un choix

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Vous souhaitez vous inscrire sur le listing de professionnel·le·s formé·e·s en allaitement

Nous vous remercions de compléter la suite de ce questionnaire afin de vous référencer dans le listing professionnel du réseau et de nous faire connaitre votre accord pour une diffusion sur notre site internet à l'attention des professionnels et des usagers. Pour valider votre inscription, une copie de diplôme devra nous être adressée par retour de mail.

Vos diplômes obtenus en allaitement

DIU Lactation Humaine et Allaitement Maternel

DU Allaitement Maternel (Marseille)

International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC)

Veuillez faire au moins un choix

Votre lieu d'exercice

Préciser votre lieu d'exercice

Votre / vos mode·s d'exercice

En libéral en cabinet

En libéral à domicile

En établissement

En centre de Protection Maternelle et Infantile (PMI)

Veuillez faire au moins un choix

Quelle est la prise en charge de la consultation que vous proposez ?

Conventionné CPAM / Mutuelle

Non conventionné

PMI

Veuillez faire un choix

Votre mode de prise de rendez-vous

Par téléphone

Par mail

Via une plateforme en ligne

Veuillez faire au moins un choix

Votre mail professionnel pour les échanges avec vos patientes (prise de rendez-vous...)

si différent du mail que vous avez renseigné pour remplir ce questionnaire

Email invalide

Je donne mon accord pour la parution de ces informations sur le site www.perinatalite.bzh ouvert aux professionnels et aux usagers

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Non

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Je donne mon accord pour la diffusion de ces informations uniquement au sein du Réseau Périnatalité Bretagne (réseau de professionnels)

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